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    欄目列表



    發布時間:2010-11-17 11:41:08 點擊數: 更新時間:2010-11-17
    護理文書書寫規范與質量監管制度


    護理文書書寫規范與質量監管制度

      護理文書包括體溫單、醫囑單(長期醫囑單、臨時醫囑單)、護理記錄(危重患者護理記錄、手術清點記錄單、手術安全核查記錄)。
      基本要求
      一、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,內容簡明扼要,重點突出,表述準確,不主觀臆斷。
      二、護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆,一頁中使用同一種顏色筆書寫。文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現錯字時,應當用本色筆雙橫線劃在錯字上,改在側面,簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。
      三、護理文書書寫應當正確使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應用24小時制。
      四、護理文書應當按照規定的內容書寫,并由相應的合法執業護士 (注冊護士)書寫,實習、進修、與未注冊的護士書寫的護理文件,應當經過本科室的注冊護士審閱修改并簽名確認。
      五、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。
      六、因搶救急、危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。
      七、搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。
      八、住院手術病人應有手術護理記錄單(各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫療器具的標識等應粘貼在此單的背面)。
      九、護理記錄書寫主要內容必須與醫生病歷記錄相吻合(例:生命體征、手術時間、
    死亡時間、病情發生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)。
      十、護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量,及時糾正書寫中存在的問題。
      十一、護理部定期對運行中的護理文件進行抽查,保證護理文件書寫規范、完整。
      護理文書書寫格式及內容要求
      一、體溫單
      (一)眉欄及頁數應使用同色藍黑墨水或碳素墨水筆填寫,“住院日期”記錄要求入院的第1天應填寫“年、月、日”,每頁第1天應填寫“月、日”,如在7天中遇新的月份或年度,則應填寫“月、日”或“年、月、日”。數字一律用阿拉伯數字表示,如“11月6日”或“2009年11月6日”。
      (二)42℃~40℃之間填寫內容
      1.相應時間內,縱向頂格用紅筆填寫患者轉歸(入院、出院、轉出、手術、分娩、死亡等)內容。
      2.轉科不寫具體科室,除手術,不寫時間外,其他均應寫出相應時間,要求具體到時和分,如“入院于九時三十分”。
      3.患者請假或因故離院須經醫師批準,并履行相應手續,護士方可在體溫單呼吸線10~15次處注明如“請假”,如測體溫時病人外出、不能補測的、或病人拒測體溫的,則在體溫單呼吸線10~15次處注明如“外出”、“拒測”,并在護理記錄單上記錄外出、拒測時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。
      (三)其他內容填寫
      1.數據計量單位及標注方法
      體溫(℃)、脈搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(m1)、體重(Kg)、血壓(mmHg)。
      2.呼吸線以下各欄包括住院周數,用阿拉伯字記數,可免記計量單位。
      3.血壓、體重數據填寫
      只記錄入院當日血壓,其它血壓數據記錄在護理記錄單上即可。入院當日應有體重記錄,以后每周記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者,在體重欄內填寫“平車”或“臥床”。具體入院方式和有特殊體位說明的記錄在一般或危重護理記錄單上。
      3.大便次數填寫
      每隔24小時填寫前1天的大便次數。如無大便,記“0”;如系灌腸的大便次數,應于次數后加短斜線寫E,如1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后未解大便;1 2/E表示灌腸前大便1次,灌腸后大便2次;3/2E表示灌腸兩次后大便3次;“*/E”表示清潔灌腸后大便4次或以上。“*”表示大便失禁或人工肛門。
      4.手術后天數填寫或錄入
      (1)手術當日用紅筆在體溫單相應欄內填寫“手術”,手術次日開始依次填寫至14天為止。
      (2)如在14天內又做第二次手術則以“1/2”表示第二次手術后第1天,再填寫至14天,第三次依此類推。
      5.液體出入量填寫或錄入
      24小時入量、24小時出量、尿量等記錄在前1日欄內。如有專科特殊項目可根據需要填寫或錄入相應數據。
      (四)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法
      1.體溫繪制符號
      (1)口溫為藍“”、腋溫為藍“X”、肛溫為藍“O”;體溫≥39℃以上時遵醫囑處置后,應繪制降溫后體溫,以紅“O”表示繪制在降溫前的溫度同一縱格內,用紅色虛線連接;若體溫無改變,在原體溫符號外劃一紅圈;下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連;若病人高熱經多次處置,應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。
        (2)體溫上升或下降幅度較大者,應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“∨”表識復核。
        (3)體溫不升者,于35℃橫線橫線處用藍色筆劃一藍點,并在藍點處向下劃一藍箭頭表示,長度不超過2格,并與相鄰的溫度相連。
        (4)人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫,在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示,長度不超過2格,并與相鄰的溫度相連。同時,在體溫單相應日期內填寫“人工冬眠”。
        2.測量時間要求
        (1)發熱患者每日測量體溫至少6次;一般病人每日常規測量2次;體溫≥39℃以上時半小時后應測量降溫后體溫。體溫正常后連續測量3日。
        (2)新入院無發熱患者每日至少測量3次連續測量3天。
        (3)手術、分娩患者每日至少測量4次連續測量3天。術前晚和術日晨各加測體溫1次。
        (4)危重患者每日測量至少6次,根據病情變化隨時測量。
        2.脈搏數曲線繪制
        (1)脈搏以紅“”表示,相鄰的脈搏以紅線相連。
        (2)脈搏短絀時,以紅“O”表示心率并以紅線連接,紅“●”表示脈搏,在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。
        (3)脈搏與體溫重疊時,先繪制體溫符合,再將紅“O”畫于其外表示脈搏。
        (4)使用心臟起博器的病人,心率應以紅“H”表示,相鄰兩次心率用紅線相連。
        3.呼吸數據曲線繪制
        (1)呼吸用藍點表示,相鄰的呼吸用藍線相連,若在同一線上不連線。
        (2)呼吸少于10次者,在呼吸線10次處填寫實際次數,并與相鄰數據相連。
        (3)呼吸與脈搏重疊時,先劃呼吸符號,再用紅筆在其外劃紅圈表示。
        (4)使用機械輔助呼吸的病人,呼吸以藍“R”表示,相鄰的兩次呼吸用藍線相連。
        二、醫囑單
        (一)長期醫囑單和臨時醫囑單眉欄及項目應填寫齊全,醫囑內容及起始、停止時間應由醫師直接書寫在醫囑單上。護士須及時、準確的執行醫囑。對有疑問的醫囑,護士應與主管醫師聯系,確認無誤后再執行。
        對于轉科、手術、分娩患者或長期醫囑需整理者,需要停止以前的所有長期醫囑等情況時,應在長期醫囑單內寫明“轉科醫囑”、“術后醫囑”、“產后醫囑”、“重整醫囑”并在其上劃一紅線即表示停止以上醫囑。整理后醫囑應由第二人核對。
        (二)長期醫囑:有效時間在24小時以上,醫生注明停止時間后即失效。
        1.長期醫囑,可由醫師同時下在醫囑執行單上或由辦公室/當班護士及時分別轉抄于長期醫囑執行單上(注射、口服、其他等),每項醫囑護士執行后均應及時注明執行日期、時間并簽名。
        2.長期備用醫囑(P.R.N):有效時間在24小時以上,醫生注明停止時間后即失效。護士每次執行時應由醫生在臨時醫囑單上記錄醫囑內容,護士執行后在臨時醫囑上簽上時間和全名。
        (三)臨時醫囑:有效時間24小時內,護士應在短時間內執行,對限定執行時間的臨時醫囑,護士應在限定時間內執行,
        1.即刻醫囑(ST)應在醫囑開出后立即執行,并簽上準確的時間和全名,臨時醫囑須由下一班護士執行的,做好相應的準備,并詳細交接班。
        2.臨時備用醫囑(SOS)12小時內有效,護士執行后,必須簽上全名和執行時間,如未執行則由當班護士,用紅筆在此項醫囑攔內標注“未用”,并簽名。
        (四)醫囑必須有執業醫生簽名方能執行,非急救處理,護士不執行口頭醫囑。在搶救危急病人時醫師下達口頭醫囑,護士應復述1遍,在得到醫師確認后方可執行,并保留安瓿以便再次確認,搶救結束后醫師應即刻據實補記醫囑。
        (五)對有疑問的醫囑,護士必須核實無誤后方可執行;過敏試驗結果記入臨時醫囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示,陰性用藍筆劃“-”表示,并簽全名。
        (六)醫囑必須每班由二人查對并簽名,長期醫囑每周大查對2次,護士長參加,臨時醫囑每日護士長應檢查執行情況并簽名。醫囑執行單上的執行時間應與護理記錄單上的時間保持一致。
        (七)死亡病人:長期醫囑停止時間應與死亡時間一致,死亡時間應精確到分鐘。
        三、長期醫囑執行記錄單
        1.長期醫囑執行記錄單包括口服,注射、其他等執行單。
        2.辦公護士執行醫囑時,必須要認真、及時、準確、完整并嚴格執行查對制度,確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再轉抄到長期執行單上,內容包括:科室名稱、床號、患者姓名、住院號、日期和時間、醫囑內容、轉抄護士簽名。
        3.執行護士按給藥途徑,認真核對后準確給藥,然后在執行單上簽名并注明執行時間和日期。
        4.病人手術、分娩、轉科后,在醫囑執行單上用紅筆劃一橫線,以上醫囑自行終止,以下轉超新的醫囑。
        四、護理記錄
        (一)書寫基本要求
        1.護理記錄分為危重患者護理記錄、手術清點記錄、手術安全核對記錄。對于病危、特級護理及、病重患者建立危重患者護理記錄。
        2.護理記錄應從護理觀察的角度動態和連續的反映患者的客觀情況,護理記錄書寫主要內容必須與醫生病歷記錄相吻合(例:生命體征、手術時間、死亡時間、病情發生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)。
        3.首次護理記錄要求記錄T、P、R、BP和病人一般資料(性別、年齡、主訴、主要癥狀護理措施和效果。
        4.特級護理和一級護理轉換時,在記錄的最后一行應說明患者病情轉歸情況,簡要描述病情發展經過及處置效果等;危重患者手術時需在護理記錄單上交待去向(如患者被接往手術室),以體現記錄的完整性。
        5.搶救病人隨時記錄,未能及時書寫搶救記錄的,當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。
        6.護理記錄按書寫時間的先后順序排列。兩次以上危重患者護理記錄,應重新加紙,頁碼從第1頁重新開始填寫。
        7.每次記錄后均應簽全名。
        8.尸體料理應記錄在護理記錄單上。
        (二)危重患者護理記錄
        1.書寫格式
        (1)病情記錄欄內均頂格書寫。
        (2)出入量總結書寫格式:白天總結時間為17:00,書寫為“日間小結”;全天總結時間為次日7:00書寫為“24小時總結”。兩次均需分類小結,統計總量精確到每毫升,并在小結和總結的第一行頂端和末行底端用紅鋼筆劃橫線標示。統計不足24小時的,按實際時間數記錄。
        2.書寫內容要求
        (1)內容要求:每頁記錄單上均應記錄病人的姓名、性別、科別、住院號、床號、頁碼日期及每次記錄的時間,危重搶救記錄時間應精確到分鐘。
        ①危重患者護理記錄應包括患者24小時內病情評估(生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、)以及各種引流管是否通暢、病情變化、出入液量、護理措施、效果評價、特殊治療和處理等。
        ②病情記錄真實、準確,書寫內容應具有專科護理特點,并與措施相符合,包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理措施實施過程及效果評價,健康教育內容及效果評價,病情變化時是否及時向醫生報告等。
        ③手術當日重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及情況、麻醉清醒時間、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況、生命體征變化、疼痛評估等。
        (2)記錄頻次:原則上應根據病情變化隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。日間至少2小時記錄一次,夜間至少4小時記錄一次,每日應有日間小結和24 小時總結。簽名:正楷書寫,簽全名。且一個時間段對應一個簽名,不能打點。
        (3)出入量計算方法
        ①入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量。
        ②出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。一般情況下大便只記錄估計克數,不記含水量,如為水樣便,則記錄測量毫升數。
        ③霧化吸入液體量、膀胱沖洗、血液透析、腹膜透析注入量不計算其入量,行膀胱沖洗治療的患者在計算尿量時應減去膀胱沖洗注入量。
        (三)手術護理記錄即手術安全核查記錄
        書寫內容要求:手術安全核查記錄,是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
        (四)手術清點記錄
       
    是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
        1.內容:包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期及時間、手術名稱、麻醉方式、術中護理情況、所用器械和敷料數量的清點核對,巡回護士和手術器械護士簽名等。
        2.記錄要求:術前巡回護士應核對病人的基本情況,如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。
        (1)手術開始前,器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量,由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫手術護理記錄單的在相應欄內,每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。
        (2)清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名,如無手術器械護士等特殊情況,由巡回護士與手術醫師核對并各自簽名。
        (3)手術結束縫合體腔或皮膚前,發現器械、敷料數量與實際使用量不符,護士應及時告知手術醫師共同查找,查找結果應記錄在“備注”欄內,參加查找的醫師、護士各自簽名。如查找后的數量仍與術前不符或手術醫師拒絕查找,護士應在“備注”欄內注明,并由手術醫師簽名。
        (4)手術中需要交接班時,器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數量,并由巡回護士如實記錄。
        (5)手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物(如人工關節、人工瓣膜等)的合格標識,經檢查后粘貼于手術記錄單的背面。
        (6)手術畢,由巡回護士將手術清點記錄單置于患者病歷中送回病房。
        六、交接班記錄
        交班記錄是值班護士在值班時間內將病室的情況及病員的病情變化進行的書面交班。要求敘述簡明扼要,重點突出,使接班護士能全面掌握和了解病員的情況,注意事項和應有的準備工作。
        1.眉欄填寫
        用藍筆填寫眉欄各項內容,包括病室名稱,日期(年、月、日),病員總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩、病重、病危、死亡等人數。
        2.書寫順序
        病室交接班記錄書寫按床號順序報告下列情況的患者。
        (1)先寫離開病室的病員(出院、轉出、死亡)患者并注明離開時間,死亡病員應寫明呼吸心跳停止時間。
        (2)進入病室的病員(新入院、轉入)并注明由何科、何院轉入。
        (3)當日重點:手術、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者。
        (4)預備工作交待:預手術,特殊檢查的準備,特殊治療,留取檢驗標本等。
        3.書寫內容
        病危或病重患者姓名、床號、診斷,病重注明“重”;病危注明“危”。
        交班記錄首先報告體溫、脈搏、呼吸及血壓,并注明測量時間。各類患者應報告心理狀態及夜間睡眠情況。然后根據不同的患者有所側重地書寫具體內容:
        (1)新入院、轉入患者主要交代:姓名、床號,患者性別、年齡、入院原因(診斷)及時間并交待須下一班觀察及注意的事項。
        (2)當日手術患者姓名、床號,麻醉方式、手術名稱。意識狀態及回病室的時間,生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴、引流管引流情況、傷口情況、疼痛的評估及鎮痛藥物的應用等。明日手術患者姓名、床號,麻醉方式、手術名稱。
        (3)危重患者要交待意識、重要病情變化、所用的治療方法、護理措施、效果評價。
        (4)產婦應報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創口及惡露情況。
        (5)死亡患者應扼要交代病情變化及搶救經過,呼吸、心跳停止時間。

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